1. Czy wśród osób ważnych w Twoim życiu w dzieciństwie także był ktoś uzależniony?
nie tak

2. Czy z powodu czyjegoś uzależnienia bierzesz czasem środki uspokajające lub przeciwbólowe?
nie tak

3. Czy jest tak, że długo siedzisz cicho i milcząco znosisz cierpienie, a potem wybuchasz i zrzędzisz, pomstujesz, nic Cię nie pohamuje?
nie tak

4. Czy opiekujesz się osobą uzależnioną, bo czujesz, że bez Ciebie nie da sobie rady?
tak nie

5. Czy naprawiasz szkody, które wyrządziła z powodu uzależnienia osoba, którą kochasz?
nie tak

6. Czy odczuwasz konieczność odciągnięcia osoby, którą kochasz, od tego, co ją uzależnia?
tak nie

7. Czy wierzysz, że dzięki Tobie bliska osoba uzależniona może wyrwać się z nałogu?
tak nie

8. Czy masz poczucie winy za to, co się dzieje w Twojej rodzinie?
tak nie

9. Czy jest tak, że nie masz w domu swojego miejsca, gdzie odpoczywasz i się relaksujesz lub rozmyślasz?
nie tak

10. Czy uważasz, że nie masz wyjścia, musisz znosić to, co znosisz?
nie tak

11. Czy boisz się powiedzieć osobie uzależnionej, że jest uzależniona, więc tego nie robisz, chyba że w napadzie wściekłości?
nie tak

12. Czy kontrolujesz co robi osoba uzależniona i martwisz się ciągle o nią?
nie tak

13. Czy w związku z czyimś uzależnieniem odczuwasz brak nadziei, rozpacz i opuszczenie przez Boga i ludzi?
tak nie

14. Czy to prawda, że nie mówisz nikomu, nawet najbliższym, jak wygląda Twoje życie z uzależnionym?
nie tak

15. Czy masz czasem ochotę wyrzucić osobę uzależnioną z domu, chociaż ją kochasz?
tak nie

16. Czy wstydzisz się życia z uzależnionym i z tego powodu ograniczasz kontakty towarzyskie?
nie tak

17. Czy jest tak, że nie chcesz już nic ponad to, by szkody wyrządzane Tobie i rodzinie przez osobę uzależnioną były jak najmniejsze?
tak nie

18. Czy Twoje myśli i uczucia stale krążą wokół uzależnienia osoby, którą kochasz?
tak nie

19. Czy próbujesz już od dłuższego czasu poradzić sobie samodzielnie z uzależnieniem bliskiej osoby?
tak nie

20. Czy masz wrażenie, że w Twoim życiu wraz z zniknięciem jednej osoby uzależnionej, pojawia się inna?
nie tak

21. Czy gdy osoba uzależniona podejmuje próby abstynencji, Ty czujesz rozdrażnienie, czujesz się nieswojo?
nie tak

22. Czy jest tak, że nie masz kiedy odpoczywać?
nie tak