1. Czy odczuwasz konieczność odciągnięcia osoby, którą kochasz, od tego, co ją uzależnia?
tak nie

2. Czy boisz się powiedzieć osobie uzależnionej, że jest uzależniona, więc tego nie robisz, chyba że w napadzie wściekłości?
nie tak

3. Czy wstydzisz się życia z uzależnionym i z tego powodu ograniczasz kontakty towarzyskie?
tak nie

4. Czy z powodu czyjegoś uzależnienia bierzesz czasem środki uspokajające lub przeciwbólowe?
nie tak

5. Czy naprawiasz szkody, które wyrządziła z powodu uzależnienia osoba, którą kochasz?
nie tak

6. Czy masz wrażenie, że w Twoim życiu wraz z zniknięciem jednej osoby uzależnionej, pojawia się inna?
nie tak

7. Czy to prawda, że nie mówisz nikomu, nawet najbliższym, jak wygląda Twoje życie z uzależnionym?
nie tak

8. Czy jest tak, że nie masz kiedy odpoczywać?
tak nie

9. Czy jest tak, że długo siedzisz cicho i milcząco znosisz cierpienie, a potem wybuchasz i zrzędzisz, pomstujesz, nic Cię nie pohamuje?
tak nie

10. Czy próbujesz już od dłuższego czasu poradzić sobie samodzielnie z uzależnieniem bliskiej osoby?
nie tak

11. Czy kontrolujesz co robi osoba uzależniona i martwisz się ciągle o nią?
tak nie

12. Czy opiekujesz się osobą uzależnioną, bo czujesz, że bez Ciebie nie da sobie rady?
tak nie

13. Czy wśród osób ważnych w Twoim życiu w dzieciństwie także był ktoś uzależniony?
nie tak

14. Czy wierzysz, że dzięki Tobie bliska osoba uzależniona może wyrwać się z nałogu?
nie tak

15. Czy Twoje myśli i uczucia stale krążą wokół uzależnienia osoby, którą kochasz?
nie tak

16. Czy gdy osoba uzależniona podejmuje próby abstynencji, Ty czujesz rozdrażnienie, czujesz się nieswojo?
tak nie

17. Czy jest tak, że nie masz w domu swojego miejsca, gdzie odpoczywasz i się relaksujesz lub rozmyślasz?
nie tak

18. Czy uważasz, że nie masz wyjścia, musisz znosić to, co znosisz?
nie tak

19. Czy w związku z czyimś uzależnieniem odczuwasz brak nadziei, rozpacz i opuszczenie przez Boga i ludzi?
nie tak

20. Czy masz czasem ochotę wyrzucić osobę uzależnioną z domu, chociaż ją kochasz?
nie tak

21. Czy masz poczucie winy za to, co się dzieje w Twojej rodzinie?
tak nie

22. Czy jest tak, że nie chcesz już nic ponad to, by szkody wyrządzane Tobie i rodzinie przez osobę uzależnioną były jak najmniejsze?
tak nie