1. Czy kiedykolwiek kradłeś narkotyki, lub kradłeś, by je uzyskać?
nie tak

2. Czy myślisz, że nie potrafiłbyś się dopasować i dobrze bawić bez narkotyków?
tak nie

3. Czy próbowałeś przestać lub kontrolować branie?
nie tak

4. Czy kiedykolwiek poddajesz w wątpliwość swoje zdrowie psychiczne?
nie tak

5. Czy kiedykolwiek, myśląc, że jeden dany narkotyk jest Twoim problemem, zastępowałeś go innym?
tak nie

6. Czy Twoje branie unieszczęśliwia Twój dom?
nie tak

7. Czy kiedykolwiek czułeś się zagrożony, winny lub zawstydzony z powodu brania?
nie tak

8. Czy byłeś kiedyś zatrzymany w związku z braniem?
tak nie

9. Czy byłeś kiedykolwiek w więzieniu, szpitalu lub na oddziale odwykowym z powodu brania?
nie tak

10. Czy stawiałeś kupno narkotyku przed swoimi zobowiązaniami finansowymi?
tak nie

11. Czy branie przeszkadza Ci w spaniu lub w jedzeniu?
nie tak

12. Czy bierzesz nadal, nie zważając na negatywne konsekwencje?
nie tak

13. Czy kiedykolwiek bierzesz w samotności?
nie tak

14. Czy regularnie bierzesz budząc się lub kładąc się do łóżka?
tak nie

15.

16. Czy twoje wyniki w pracy lub w szkole kiedykolwiek ucierpiały z powodu brania?
nie tak

17. Czy kiedykolwiek brałeś narkotyki, które nie były Twoimi ulubionymi?
tak nie

18. Czy wydaje Ci się, że Twoje życie jest niemożliwe bez narkotyków?
nie tak

19. Czy dużo myślisz o narkotykach?
nie tak

20. Czy kiedykolwiek brałeś z powodu emocjonalnego bólu lub stresu?
nie tak

21. Czy miałeś nieuzasadnione lub nie-określone lęki?
nie tak

22. Czy branie wpłynęło na Twoje życie seksualne?
tak nie

23. Czy myślisz, że możesz mieć problem z narkotykami?
nie tak

24. Czy myśl o tym, że zabraknie Ci narkotyku przeraża cię?
tak nie

25. Czy unikasz miejsc lub ludzi, którzy nie akceptują zażywania przez Ciebie narkotyków?
tak nie

26. Czy kiedykolwiek kłamałeś w odpowiedzi na pytania: co lub ile bierzesz?
nie tak

27. Czy kiedykolwiek oszukałeś lub okłamałeś lekarza, aby otrzymać potrzebne recepty?
tak nie

28. Czy kiedykolwiek wziąłeś narkotyk po to, aby opanować skutki działania innego?
nie tak

29. Czy kiedykolwiek przedawkowałeś jakikolwiek narkotyk?
tak nie

30. Czy kiedykolwiek wziąłeś narkotyk, nie wiedząc, jakie może mieć działanie lub nie wiedząc w ogóle, co bierzesz?
tak nie