1. Czy kiedykolwiek kradłeś narkotyki, lub kradłeś, by je uzyskać? 2. Czy myślisz, że nie potrafiłbyś się dopasować i dobrze bawić bez narkotyków? 3. Czy próbowałeś przestać lub kontrolować branie? 4. Czy kiedykolwiek poddajesz w wątpliwość swoje zdrowie psychiczne? 5. Czy kiedykolwiek, myśląc, że jeden dany narkotyk jest Twoim problemem, zastępowałeś go innym? 6. Czy Twoje branie unieszczęśliwia Twój dom? 7. Czy kiedykolwiek czułeś się zagrożony, winny lub zawstydzony z powodu brania? 8. Czy byłeś kiedyś zatrzymany w związku z braniem? 9. Czy byłeś kiedykolwiek w więzieniu, szpitalu lub na oddziale odwykowym z powodu brania? 10. Czy stawiałeś kupno narkotyku przed swoimi zobowiązaniami finansowymi? 11. Czy branie przeszkadza Ci w spaniu lub w jedzeniu? 12. Czy bierzesz nadal, nie zważając na negatywne konsekwencje? 13. Czy kiedykolwiek bierzesz w samotności? 14. Czy regularnie bierzesz budząc się lub kładąc się do łóżka? 15.
16. Czy twoje wyniki w pracy lub w szkole kiedykolwiek ucierpiały z powodu brania? 17. Czy kiedykolwiek brałeś narkotyki, które nie były Twoimi ulubionymi? 18. Czy wydaje Ci się, że Twoje życie jest niemożliwe bez narkotyków? 19. Czy dużo myślisz o narkotykach? 20. Czy kiedykolwiek brałeś z powodu emocjonalnego bólu lub stresu? 21. Czy miałeś nieuzasadnione lub nie-określone lęki? 22. Czy branie wpłynęło na Twoje życie seksualne? 23. Czy myślisz, że możesz mieć problem z narkotykami? 24. Czy myśl o tym, że zabraknie Ci narkotyku przeraża cię? 25. Czy unikasz miejsc lub ludzi, którzy nie akceptują zażywania przez Ciebie narkotyków? 26. Czy kiedykolwiek kłamałeś w odpowiedzi na pytania: co lub ile bierzesz? 27. Czy kiedykolwiek oszukałeś lub okłamałeś lekarza, aby otrzymać potrzebne recepty? 28. Czy kiedykolwiek wziąłeś narkotyk po to, aby opanować skutki działania innego? 29. Czy kiedykolwiek przedawkowałeś jakikolwiek narkotyk? 30. Czy kiedykolwiek wziąłeś narkotyk, nie wiedząc, jakie może mieć działanie lub nie wiedząc w ogóle, co bierzesz?
nie
tak
tak nie
nie
tak
nie
tak
tak nie
nie
tak
nie
tak
tak nie
nie
tak
tak nie
nie
tak
nie
tak
nie
tak
tak nie
nie
tak
tak nie
nie
tak
nie
tak
nie
tak
nie
tak
tak nie
nie
tak
tak nie
tak nie
nie
tak
tak nie
nie
tak
tak nie
tak nie