1. Czy kiedykolwiek bierzesz w samotności?
tak nie

2. Czy kiedykolwiek, myśląc, że jeden dany narkotyk jest Twoim problemem, zastępowałeś go innym?
tak nie

3. Czy kiedykolwiek poddajesz w wątpliwość swoje zdrowie psychiczne?
nie tak

4. Czy kiedykolwiek kłamałeś w odpowiedzi na pytania: co lub ile bierzesz?
nie tak

5. Czy byłeś kiedyś zatrzymany w związku z braniem?
nie tak

6. Czy branie przeszkadza Ci w spaniu lub w jedzeniu?
tak nie

7. Czy kiedykolwiek brałeś narkotyki, które nie były Twoimi ulubionymi?
nie tak

8. Czy myślisz, że nie potrafiłbyś się dopasować i dobrze bawić bez narkotyków?
nie tak

9. Czy myślisz, że możesz mieć problem z narkotykami?
tak nie

10. Czy kiedykolwiek wziąłeś narkotyk, nie wiedząc, jakie może mieć działanie lub nie wiedząc w ogóle, co bierzesz?
tak nie

11. Czy myśl o tym, że zabraknie Ci narkotyku przeraża cię?
nie tak

12. Czy regularnie bierzesz budząc się lub kładąc się do łóżka?
nie tak

13.

14. Czy unikasz miejsc lub ludzi, którzy nie akceptują zażywania przez Ciebie narkotyków?
tak nie

15. Czy wydaje Ci się, że Twoje życie jest niemożliwe bez narkotyków?
tak nie

16. Czy próbowałeś przestać lub kontrolować branie?
tak nie

17. Czy dużo myślisz o narkotykach?
nie tak

18. Czy bierzesz nadal, nie zważając na negatywne konsekwencje?
tak nie

19. Czy kiedykolwiek kradłeś narkotyki, lub kradłeś, by je uzyskać?
nie tak

20. Czy kiedykolwiek brałeś z powodu emocjonalnego bólu lub stresu?
tak nie

21. Czy kiedykolwiek wziąłeś narkotyk po to, aby opanować skutki działania innego?
tak nie

22. Czy Twoje branie unieszczęśliwia Twój dom?
nie tak

23. Czy kiedykolwiek przedawkowałeś jakikolwiek narkotyk?
tak nie

24. Czy branie wpłynęło na Twoje życie seksualne?
tak nie

25. Czy byłeś kiedykolwiek w więzieniu, szpitalu lub na oddziale odwykowym z powodu brania?
nie tak

26. Czy twoje wyniki w pracy lub w szkole kiedykolwiek ucierpiały z powodu brania?
nie tak

27. Czy kiedykolwiek oszukałeś lub okłamałeś lekarza, aby otrzymać potrzebne recepty?
tak nie

28. Czy stawiałeś kupno narkotyku przed swoimi zobowiązaniami finansowymi?
nie tak

29. Czy kiedykolwiek czułeś się zagrożony, winny lub zawstydzony z powodu brania?
nie tak

30. Czy miałeś nieuzasadnione lub nie-określone lęki?
tak nie