1. Czy byłeś kiedyś zatrzymany w związku z braniem?
tak nie

2. Czy dużo myślisz o narkotykach?
tak nie

3. Czy stawiałeś kupno narkotyku przed swoimi zobowiązaniami finansowymi?
tak nie

4. Czy branie przeszkadza Ci w spaniu lub w jedzeniu?
tak nie

5. Czy próbowałeś przestać lub kontrolować branie?
nie tak

6. Czy kiedykolwiek czułeś się zagrożony, winny lub zawstydzony z powodu brania?
tak nie

7. Czy branie wpłynęło na Twoje życie seksualne?
nie tak

8. Czy kiedykolwiek bierzesz w samotności?
tak nie

9. Czy kiedykolwiek kradłeś narkotyki, lub kradłeś, by je uzyskać?
nie tak

10. Czy regularnie bierzesz budząc się lub kładąc się do łóżka?
nie tak

11. Czy unikasz miejsc lub ludzi, którzy nie akceptują zażywania przez Ciebie narkotyków?
nie tak

12. Czy kiedykolwiek przedawkowałeś jakikolwiek narkotyk?
tak nie

13. Czy myśl o tym, że zabraknie Ci narkotyku przeraża cię?
tak nie

14. Czy Twoje branie unieszczęśliwia Twój dom?
nie tak

15. Czy twoje wyniki w pracy lub w szkole kiedykolwiek ucierpiały z powodu brania?
tak nie

16. Czy kiedykolwiek oszukałeś lub okłamałeś lekarza, aby otrzymać potrzebne recepty?
tak nie

17. Czy kiedykolwiek brałeś z powodu emocjonalnego bólu lub stresu?
nie tak

18. Czy kiedykolwiek brałeś narkotyki, które nie były Twoimi ulubionymi?
tak nie

19. Czy byłeś kiedykolwiek w więzieniu, szpitalu lub na oddziale odwykowym z powodu brania?
nie tak

20. Czy miałeś nieuzasadnione lub nie-określone lęki?
nie tak

21. Czy kiedykolwiek wziąłeś narkotyk, nie wiedząc, jakie może mieć działanie lub nie wiedząc w ogóle, co bierzesz?
nie tak

22. Czy kiedykolwiek wziąłeś narkotyk po to, aby opanować skutki działania innego?
nie tak

23. Czy wydaje Ci się, że Twoje życie jest niemożliwe bez narkotyków?
nie tak

24.

25. Czy kiedykolwiek kłamałeś w odpowiedzi na pytania: co lub ile bierzesz?
nie tak

26. Czy myślisz, że nie potrafiłbyś się dopasować i dobrze bawić bez narkotyków?
tak nie

27. Czy kiedykolwiek poddajesz w wątpliwość swoje zdrowie psychiczne?
tak nie

28. Czy kiedykolwiek, myśląc, że jeden dany narkotyk jest Twoim problemem, zastępowałeś go innym?
tak nie

29. Czy bierzesz nadal, nie zważając na negatywne konsekwencje?
nie tak

30. Czy myślisz, że możesz mieć problem z narkotykami?
nie tak