1. Czy dużo myślisz o narkotykach?
nie tak

2.

3. Czy miałeś nieuzasadnione lub nie-określone lęki?
nie tak

4. Czy kiedykolwiek kradłeś narkotyki, lub kradłeś, by je uzyskać?
tak nie

5. Czy kiedykolwiek brałeś narkotyki, które nie były Twoimi ulubionymi?
nie tak

6. Czy kiedykolwiek oszukałeś lub okłamałeś lekarza, aby otrzymać potrzebne recepty?
nie tak

7. Czy branie wpłynęło na Twoje życie seksualne?
nie tak

8. Czy wydaje Ci się, że Twoje życie jest niemożliwe bez narkotyków?
tak nie

9. Czy myślisz, że nie potrafiłbyś się dopasować i dobrze bawić bez narkotyków?
nie tak

10. Czy kiedykolwiek, myśląc, że jeden dany narkotyk jest Twoim problemem, zastępowałeś go innym?
nie tak

11. Czy kiedykolwiek wziąłeś narkotyk, nie wiedząc, jakie może mieć działanie lub nie wiedząc w ogóle, co bierzesz?
nie tak

12. Czy Twoje branie unieszczęśliwia Twój dom?
tak nie

13. Czy branie przeszkadza Ci w spaniu lub w jedzeniu?
tak nie

14. Czy myśl o tym, że zabraknie Ci narkotyku przeraża cię?
nie tak

15. Czy twoje wyniki w pracy lub w szkole kiedykolwiek ucierpiały z powodu brania?
tak nie

16. Czy unikasz miejsc lub ludzi, którzy nie akceptują zażywania przez Ciebie narkotyków?
nie tak

17. Czy kiedykolwiek poddajesz w wątpliwość swoje zdrowie psychiczne?
tak nie

18. Czy byłeś kiedykolwiek w więzieniu, szpitalu lub na oddziale odwykowym z powodu brania?
nie tak

19. Czy byłeś kiedyś zatrzymany w związku z braniem?
nie tak

20. Czy kiedykolwiek bierzesz w samotności?
tak nie

21. Czy kiedykolwiek brałeś z powodu emocjonalnego bólu lub stresu?
tak nie

22. Czy bierzesz nadal, nie zważając na negatywne konsekwencje?
tak nie

23. Czy myślisz, że możesz mieć problem z narkotykami?
tak nie

24. Czy kiedykolwiek przedawkowałeś jakikolwiek narkotyk?
nie tak

25. Czy kiedykolwiek wziąłeś narkotyk po to, aby opanować skutki działania innego?
tak nie

26. Czy regularnie bierzesz budząc się lub kładąc się do łóżka?
nie tak

27. Czy kiedykolwiek czułeś się zagrożony, winny lub zawstydzony z powodu brania?
nie tak

28. Czy stawiałeś kupno narkotyku przed swoimi zobowiązaniami finansowymi?
tak nie

29. Czy próbowałeś przestać lub kontrolować branie?
tak nie

30. Czy kiedykolwiek kłamałeś w odpowiedzi na pytania: co lub ile bierzesz?
tak nie