1. Czy w relacjach z ludźmi musisz zgadywać, co jest normalne?
tak nie

2. Czy masz trudności z nawiązywaniem bliskich kontaktów?
tak nie

3. Czy lubisz zachowywać się jak ofiara?
tak nie

4. Czy osądzasz siebie bezlitośnie?
nie tak

5. Czy myślisz, że różnisz się od wszystkich innych?
nie tak

6. Czy masz skłonność do nadużywania alkoholu lub innych substancji psychoaktywnych?
tak nie

7. Czy bywasz niezwykle lojalny (-a), nawet w obliczu dowodów, że druga strona na to nie zasługuje?
nie tak

8. Czy bardzo boisz się porzucenia lub utraty bliskich osób?
tak nie

9. Czy jesteś albo nadmiernie odpowiedzialny (-a) albo całkowicie nieodpowiedzialny (-a)?
tak nie

10. Czy traktujesz siebie bardzo poważnie?
nie tak

11. Czy czujesz się winny (-a), stając w obronie własnych potrzeb i często ustępujesz innym?
tak nie

12. Czy obawiasz się ukazywania swoich uczuć?
nie tak

13. Czy masz kłopoty z przeżywaniem radości i z zabawą?
nie tak

14. Czy masz tendencję do impulsywnego podejmowania decyzji i sztywnego trzymania się raz obranego kierunku działania, bez poważnego rozpatrzenia innych możliwości postępowania?
nie tak

15. Czy masz trudności z przeprowadzeniem swoich zamiarów od początku do końca?
nie tak

16. Czy bezustannie poszukujesz potwierdzenia i uznania u innych?
tak nie

17. Czy czujesz strach przed cudzym gniewem i awanturami?
tak nie

18. Czy kłamiesz, gdy równie dobrze mógłbyś (mogłabyś) powiedzieć prawdę?
tak nie

19. Czy często ulegasz impulsom?
tak nie

20. Czy przesadnie reagujesz na zmiany, na które nie masz wpływu?
tak nie

21. Czy czujesz strach przed ludźmi, a zwłaszcza przed wszelkiego rodzaju władzą i zwierzchnikami?
tak nie

22. Czy masz lub miałeś (-aś) uzależnionego partnera (-kę)?
tak nie