1. Czy czujesz się winny (-a), stając w obronie własnych potrzeb i często ustępujesz innym?
nie tak

2. Czy masz trudności z nawiązywaniem bliskich kontaktów?
nie tak

3. Czy bardzo boisz się porzucenia lub utraty bliskich osób?
nie tak

4. Czy bezustannie poszukujesz potwierdzenia i uznania u innych?
tak nie

5. Czy kłamiesz, gdy równie dobrze mógłbyś (mogłabyś) powiedzieć prawdę?
tak nie

6. Czy lubisz zachowywać się jak ofiara?
tak nie

7. Czy czujesz strach przed ludźmi, a zwłaszcza przed wszelkiego rodzaju władzą i zwierzchnikami?
tak nie

8. Czy obawiasz się ukazywania swoich uczuć?
tak nie

9. Czy często ulegasz impulsom?
nie tak

10. Czy przesadnie reagujesz na zmiany, na które nie masz wpływu?
nie tak

11. Czy masz tendencję do impulsywnego podejmowania decyzji i sztywnego trzymania się raz obranego kierunku działania, bez poważnego rozpatrzenia innych możliwości postępowania?
tak nie

12. Czy czujesz strach przed cudzym gniewem i awanturami?
tak nie

13. Czy w relacjach z ludźmi musisz zgadywać, co jest normalne?
nie tak

14. Czy masz lub miałeś (-aś) uzależnionego partnera (-kę)?
nie tak

15. Czy masz skłonność do nadużywania alkoholu lub innych substancji psychoaktywnych?
nie tak

16. Czy jesteś albo nadmiernie odpowiedzialny (-a) albo całkowicie nieodpowiedzialny (-a)?
nie tak

17. Czy myślisz, że różnisz się od wszystkich innych?
tak nie

18. Czy bywasz niezwykle lojalny (-a), nawet w obliczu dowodów, że druga strona na to nie zasługuje?
tak nie

19. Czy traktujesz siebie bardzo poważnie?
nie tak

20. Czy masz trudności z przeprowadzeniem swoich zamiarów od początku do końca?
nie tak

21. Czy osądzasz siebie bezlitośnie?
tak nie

22. Czy masz kłopoty z przeżywaniem radości i z zabawą?
nie tak