1. Czy masz trudności z przeprowadzeniem swoich zamiarów od początku do końca?
nie tak

2. Czy masz trudności z nawiązywaniem bliskich kontaktów?
tak nie

3. Czy czujesz się winny (-a), stając w obronie własnych potrzeb i często ustępujesz innym?
nie tak

4. Czy bardzo boisz się porzucenia lub utraty bliskich osób?
nie tak

5. Czy w relacjach z ludźmi musisz zgadywać, co jest normalne?
tak nie

6. Czy kłamiesz, gdy równie dobrze mógłbyś (mogłabyś) powiedzieć prawdę?
tak nie

7. Czy czujesz strach przed ludźmi, a zwłaszcza przed wszelkiego rodzaju władzą i zwierzchnikami?
tak nie

8. Czy obawiasz się ukazywania swoich uczuć?
tak nie

9. Czy masz kłopoty z przeżywaniem radości i z zabawą?
nie tak

10. Czy bezustannie poszukujesz potwierdzenia i uznania u innych?
nie tak

11. Czy bywasz niezwykle lojalny (-a), nawet w obliczu dowodów, że druga strona na to nie zasługuje?
tak nie

12. Czy traktujesz siebie bardzo poważnie?
tak nie

13. Czy myślisz, że różnisz się od wszystkich innych?
nie tak

14. Czy masz tendencję do impulsywnego podejmowania decyzji i sztywnego trzymania się raz obranego kierunku działania, bez poważnego rozpatrzenia innych możliwości postępowania?
tak nie

15. Czy masz skłonność do nadużywania alkoholu lub innych substancji psychoaktywnych?
nie tak

16. Czy przesadnie reagujesz na zmiany, na które nie masz wpływu?
tak nie

17. Czy osądzasz siebie bezlitośnie?
tak nie

18. Czy lubisz zachowywać się jak ofiara?
tak nie

19. Czy czujesz strach przed cudzym gniewem i awanturami?
tak nie

20. Czy jesteś albo nadmiernie odpowiedzialny (-a) albo całkowicie nieodpowiedzialny (-a)?
tak nie

21. Czy często ulegasz impulsom?
tak nie

22. Czy masz lub miałeś (-aś) uzależnionego partnera (-kę)?
tak nie