1. Czy wskutek picia wpadasz w złe towarzystwo?
nie tak

2. Czy kiedykolwiek miałeś(-aś) do czynienia z lekarzem, pogotowiem, itp., wskutek picia?
tak nie

3. Czy kiedykolwiek byłeś(-aś) w szpitalu, w izbie wytrzeźwień, ambulatorium lub innym zakładzie z powodu Twojego picia?
tak nie

4. Czy tracisz na picie coś z Twego czasu pracy?
nie tak

5. Czy picie już przynosi ujmę Twojej opinii?
nie tak

6. Czy miałeś(-aś) kiedykolwiek wskutek picia trudności finansowe?
nie tak

7. Czy pijesz czasami samotnie?
nie tak

8. Czy pragniesz pić codziennie o określonej porze?
tak nie

9. Czy cieszysz się na myśl o napiciu się i szukasz ku temu okazji?
tak nie

10. Czy odkąd pijesz, zmiejszyła się Twoja ambicja?
nie tak

11. Czy picie odbija się na Twojej pracy zawodowej lub innych Twoich sprawach życiowych ?
nie tak

12. Czy pijesz, aby zagłuszyć troski lub dolegliwości?
tak nie

13. Czy pijesz dlatego, że jesteś nieśmiały(-a) wobec innych?
nie tak

14. Czy z powodu picia nie możesz zasnąć, budzisz się, lub śpisz niespokojnie?
nie tak

15. Czy miałeś(-aś) kiedykolwiek w stanie nietrzeźwym konflikt w lokalu czy jakimś miejscu z innymi osobami?
tak nie

16. Czy picie czyni Twoje pożycie domowe nieszczęśliwym lub mniej szczęśliwym?
nie tak

17. Czy Twoje picie jest powodem zmartwień w Twojej rodzinie?
nie tak

18. Czy, odkąd pijesz, zmiejszyła się Twoja sprawność fizyczna i umysłowa?
nie tak

19. Czy kiedykolwiek wskutek picia straciłeś(-aś) pamięć o tym, co robiłeś i gdzie byłeś?
nie tak

20. Czy pijesz, aby wzmocnić pewność siebie lub chęć "pokazania się"?
nie tak

21. Czy następnego ranka odczuwasz potrzebę picia?
nie tak