1. Czy następnego ranka odczuwasz potrzebę picia?
tak nie

2. Czy kiedykolwiek wskutek picia straciłeś(-aś) pamięć o tym, co robiłeś i gdzie byłeś?
tak nie

3. Czy pijesz, aby wzmocnić pewność siebie lub chęć "pokazania się"?
tak nie

4. Czy pragniesz pić codziennie o określonej porze?
tak nie

5. Czy cieszysz się na myśl o napiciu się i szukasz ku temu okazji?
tak nie

6. Czy picie odbija się na Twojej pracy zawodowej lub innych Twoich sprawach życiowych ?
tak nie

7. Czy pijesz dlatego, że jesteś nieśmiały(-a) wobec innych?
tak nie

8. Czy miałeś(-aś) kiedykolwiek wskutek picia trudności finansowe?
nie tak

9. Czy kiedykolwiek byłeś(-aś) w szpitalu, w izbie wytrzeźwień, ambulatorium lub innym zakładzie z powodu Twojego picia?
nie tak

10. Czy tracisz na picie coś z Twego czasu pracy?
nie tak

11. Czy kiedykolwiek miałeś(-aś) do czynienia z lekarzem, pogotowiem, itp., wskutek picia?
tak nie

12. Czy pijesz czasami samotnie?
tak nie

13. Czy, odkąd pijesz, zmiejszyła się Twoja sprawność fizyczna i umysłowa?
nie tak

14. Czy wskutek picia wpadasz w złe towarzystwo?
nie tak

15. Czy picie już przynosi ujmę Twojej opinii?
tak nie

16. Czy odkąd pijesz, zmiejszyła się Twoja ambicja?
tak nie

17. Czy pijesz, aby zagłuszyć troski lub dolegliwości?
tak nie

18. Czy Twoje picie jest powodem zmartwień w Twojej rodzinie?
tak nie

19. Czy z powodu picia nie możesz zasnąć, budzisz się, lub śpisz niespokojnie?
nie tak

20. Czy picie czyni Twoje pożycie domowe nieszczęśliwym lub mniej szczęśliwym?
nie tak

21. Czy miałeś(-aś) kiedykolwiek w stanie nietrzeźwym konflikt w lokalu czy jakimś miejscu z innymi osobami?
nie tak