1. Czy Twoje picie jest powodem zmartwień w Twojej rodzinie? 2. Czy wskutek picia wpadasz w złe towarzystwo? 3. Czy pragniesz pić codziennie o określonej porze? 4. Czy, odkąd pijesz, zmiejszyła się Twoja sprawność fizyczna i umysłowa? 5. Czy cieszysz się na myśl o napiciu się i szukasz ku temu okazji? 6. Czy pijesz, aby wzmocnić pewność siebie lub chęć "pokazania się"? 7. Czy picie już przynosi ujmę Twojej opinii? 8. Czy pijesz, aby zagłuszyć troski lub dolegliwości? 9. Czy kiedykolwiek wskutek picia straciłeś(-aś) pamięć o tym, co robiłeś i gdzie byłeś? 10. Czy miałeś(-aś) kiedykolwiek wskutek picia trudności finansowe? 11. Czy picie czyni Twoje pożycie domowe nieszczęśliwym lub mniej szczęśliwym? 12. Czy tracisz na picie coś z Twego czasu pracy? 13. Czy miałeś(-aś) kiedykolwiek w stanie nietrzeźwym konflikt w lokalu czy jakimś miejscu z innymi osobami? 14. Czy następnego ranka odczuwasz potrzebę picia? 15. Czy pijesz dlatego, że jesteś nieśmiały(-a) wobec innych? 16. Czy odkąd pijesz, zmiejszyła się Twoja ambicja? 17. Czy kiedykolwiek miałeś(-aś) do czynienia z lekarzem, pogotowiem, itp., wskutek picia? 18. Czy pijesz czasami samotnie? 19. Czy picie odbija się na Twojej pracy zawodowej lub innych Twoich sprawach życiowych ? 20. Czy kiedykolwiek byłeś(-aś) w szpitalu, w izbie wytrzeźwień, ambulatorium lub innym zakładzie z powodu Twojego picia? 21. Czy z powodu picia nie możesz zasnąć, budzisz się, lub śpisz niespokojnie?
tak nie
nie
tak
tak nie
nie
tak
nie tak
tak nie
tak nie
tak nie
nie
tak
tak nie
tak nie
tak nie
tak nie
nie
tak
tak nie
tak nie
tak nie
tak nie
tak nie
tak nie
tak nie