1. Czy Twoje picie jest powodem zmartwień w Twojej rodzinie?
tak nie

2. Czy wskutek picia wpadasz w złe towarzystwo?
nie tak

3. Czy pragniesz pić codziennie o określonej porze?
tak nie

4. Czy, odkąd pijesz, zmiejszyła się Twoja sprawność fizyczna i umysłowa?
nie tak

5. Czy cieszysz się na myśl o napiciu się i szukasz ku temu okazji?
nie tak

6. Czy pijesz, aby wzmocnić pewność siebie lub chęć "pokazania się"?
tak nie

7. Czy picie już przynosi ujmę Twojej opinii?
tak nie

8. Czy pijesz, aby zagłuszyć troski lub dolegliwości?
tak nie

9. Czy kiedykolwiek wskutek picia straciłeś(-aś) pamięć o tym, co robiłeś i gdzie byłeś?
nie tak

10. Czy miałeś(-aś) kiedykolwiek wskutek picia trudności finansowe?
tak nie

11. Czy picie czyni Twoje pożycie domowe nieszczęśliwym lub mniej szczęśliwym?
tak nie

12. Czy tracisz na picie coś z Twego czasu pracy?
tak nie

13. Czy miałeś(-aś) kiedykolwiek w stanie nietrzeźwym konflikt w lokalu czy jakimś miejscu z innymi osobami?
tak nie

14. Czy następnego ranka odczuwasz potrzebę picia?
nie tak

15. Czy pijesz dlatego, że jesteś nieśmiały(-a) wobec innych?
tak nie

16. Czy odkąd pijesz, zmiejszyła się Twoja ambicja?
tak nie

17. Czy kiedykolwiek miałeś(-aś) do czynienia z lekarzem, pogotowiem, itp., wskutek picia?
tak nie

18. Czy pijesz czasami samotnie?
tak nie

19. Czy picie odbija się na Twojej pracy zawodowej lub innych Twoich sprawach życiowych ?
tak nie

20. Czy kiedykolwiek byłeś(-aś) w szpitalu, w izbie wytrzeźwień, ambulatorium lub innym zakładzie z powodu Twojego picia?
tak nie

21. Czy z powodu picia nie możesz zasnąć, budzisz się, lub śpisz niespokojnie?
tak nie