1. Czy, odkąd pijesz, zmiejszyła się Twoja sprawność fizyczna i umysłowa?
tak nie

2. Czy cieszysz się na myśl o napiciu się i szukasz ku temu okazji?
tak nie

3. Czy kiedykolwiek miałeś(-aś) do czynienia z lekarzem, pogotowiem, itp., wskutek picia?
tak nie

4. Czy pijesz czasami samotnie?
tak nie

5. Czy miałeś(-aś) kiedykolwiek w stanie nietrzeźwym konflikt w lokalu czy jakimś miejscu z innymi osobami?
tak nie

6. Czy tracisz na picie coś z Twego czasu pracy?
tak nie

7. Czy picie czyni Twoje pożycie domowe nieszczęśliwym lub mniej szczęśliwym?
tak nie

8. Czy odkąd pijesz, zmiejszyła się Twoja ambicja?
nie tak

9. Czy pijesz dlatego, że jesteś nieśmiały(-a) wobec innych?
tak nie

10. Czy pijesz, aby zagłuszyć troski lub dolegliwości?
nie tak

11. Czy kiedykolwiek wskutek picia straciłeś(-aś) pamięć o tym, co robiłeś i gdzie byłeś?
nie tak

12. Czy pragniesz pić codziennie o określonej porze?
nie tak

13. Czy miałeś(-aś) kiedykolwiek wskutek picia trudności finansowe?
nie tak

14. Czy picie już przynosi ujmę Twojej opinii?
tak nie

15. Czy picie odbija się na Twojej pracy zawodowej lub innych Twoich sprawach życiowych ?
tak nie

16. Czy wskutek picia wpadasz w złe towarzystwo?
nie tak

17. Czy pijesz, aby wzmocnić pewność siebie lub chęć "pokazania się"?
tak nie

18. Czy z powodu picia nie możesz zasnąć, budzisz się, lub śpisz niespokojnie?
nie tak

19. Czy kiedykolwiek byłeś(-aś) w szpitalu, w izbie wytrzeźwień, ambulatorium lub innym zakładzie z powodu Twojego picia?
nie tak

20. Czy Twoje picie jest powodem zmartwień w Twojej rodzinie?
tak nie

21. Czy następnego ranka odczuwasz potrzebę picia?
tak nie