1. Czy pragniesz pić codziennie o określonej porze?
tak nie

2. Czy Twoje picie jest powodem zmartwień w Twojej rodzinie?
nie tak

3. Czy pijesz, aby zagłuszyć troski lub dolegliwości?
nie tak

4. Czy wskutek picia wpadasz w złe towarzystwo?
tak nie

5. Czy pijesz czasami samotnie?
nie tak

6. Czy kiedykolwiek wskutek picia straciłeś(-aś) pamięć o tym, co robiłeś i gdzie byłeś?
nie tak

7. Czy miałeś(-aś) kiedykolwiek wskutek picia trudności finansowe?
tak nie

8. Czy pijesz dlatego, że jesteś nieśmiały(-a) wobec innych?
tak nie

9. Czy pijesz, aby wzmocnić pewność siebie lub chęć "pokazania się"?
tak nie

10. Czy cieszysz się na myśl o napiciu się i szukasz ku temu okazji?
nie tak

11. Czy odkąd pijesz, zmiejszyła się Twoja ambicja?
nie tak

12. Czy tracisz na picie coś z Twego czasu pracy?
tak nie

13. Czy, odkąd pijesz, zmiejszyła się Twoja sprawność fizyczna i umysłowa?
nie tak

14. Czy picie odbija się na Twojej pracy zawodowej lub innych Twoich sprawach życiowych ?
nie tak

15. Czy następnego ranka odczuwasz potrzebę picia?
nie tak

16. Czy kiedykolwiek byłeś(-aś) w szpitalu, w izbie wytrzeźwień, ambulatorium lub innym zakładzie z powodu Twojego picia?
tak nie

17. Czy picie już przynosi ujmę Twojej opinii?
nie tak

18. Czy miałeś(-aś) kiedykolwiek w stanie nietrzeźwym konflikt w lokalu czy jakimś miejscu z innymi osobami?
tak nie

19. Czy kiedykolwiek miałeś(-aś) do czynienia z lekarzem, pogotowiem, itp., wskutek picia?
nie tak

20. Czy z powodu picia nie możesz zasnąć, budzisz się, lub śpisz niespokojnie?
nie tak

21. Czy picie czyni Twoje pożycie domowe nieszczęśliwym lub mniej szczęśliwym?
nie tak