1. Czy picie odbija się na Twojej pracy zawodowej lub innych Twoich sprawach życiowych ?
nie tak

2. Czy miałeś(-aś) kiedykolwiek wskutek picia trudności finansowe?
tak nie

3. Czy tracisz na picie coś z Twego czasu pracy?
tak nie

4. Czy, odkąd pijesz, zmiejszyła się Twoja sprawność fizyczna i umysłowa?
tak nie

5. Czy kiedykolwiek wskutek picia straciłeś(-aś) pamięć o tym, co robiłeś i gdzie byłeś?
tak nie

6. Czy picie czyni Twoje pożycie domowe nieszczęśliwym lub mniej szczęśliwym?
tak nie

7. Czy pijesz, aby zagłuszyć troski lub dolegliwości?
tak nie

8. Czy następnego ranka odczuwasz potrzebę picia?
nie tak

9. Czy pragniesz pić codziennie o określonej porze?
tak nie

10. Czy odkąd pijesz, zmiejszyła się Twoja ambicja?
nie tak

11. Czy z powodu picia nie możesz zasnąć, budzisz się, lub śpisz niespokojnie?
nie tak

12. Czy cieszysz się na myśl o napiciu się i szukasz ku temu okazji?
nie tak

13. Czy kiedykolwiek miałeś(-aś) do czynienia z lekarzem, pogotowiem, itp., wskutek picia?
tak nie

14. Czy wskutek picia wpadasz w złe towarzystwo?
nie tak

15. Czy picie już przynosi ujmę Twojej opinii?
nie tak

16. Czy Twoje picie jest powodem zmartwień w Twojej rodzinie?
nie tak

17. Czy pijesz dlatego, że jesteś nieśmiały(-a) wobec innych?
nie tak

18. Czy miałeś(-aś) kiedykolwiek w stanie nietrzeźwym konflikt w lokalu czy jakimś miejscu z innymi osobami?
tak nie

19. Czy pijesz, aby wzmocnić pewność siebie lub chęć "pokazania się"?
tak nie

20. Czy kiedykolwiek byłeś(-aś) w szpitalu, w izbie wytrzeźwień, ambulatorium lub innym zakładzie z powodu Twojego picia?
nie tak

21. Czy pijesz czasami samotnie?
tak nie