1. Czy miałeś(-aś) kiedykolwiek wskutek picia trudności finansowe?
tak nie

2. Czy cieszysz się na myśl o napiciu się i szukasz ku temu okazji?
tak nie

3. Czy tracisz na picie coś z Twego czasu pracy?
nie tak

4. Czy kiedykolwiek wskutek picia straciłeś(-aś) pamięć o tym, co robiłeś i gdzie byłeś?
tak nie

5. Czy picie już przynosi ujmę Twojej opinii?
tak nie

6. Czy, odkąd pijesz, zmiejszyła się Twoja sprawność fizyczna i umysłowa?
tak nie

7. Czy picie czyni Twoje pożycie domowe nieszczęśliwym lub mniej szczęśliwym?
nie tak

8. Czy kiedykolwiek byłeś(-aś) w szpitalu, w izbie wytrzeźwień, ambulatorium lub innym zakładzie z powodu Twojego picia?
tak nie

9. Czy z powodu picia nie możesz zasnąć, budzisz się, lub śpisz niespokojnie?
nie tak

10. Czy picie odbija się na Twojej pracy zawodowej lub innych Twoich sprawach życiowych ?
tak nie

11. Czy odkąd pijesz, zmiejszyła się Twoja ambicja?
tak nie

12. Czy pijesz czasami samotnie?
nie tak

13. Czy wskutek picia wpadasz w złe towarzystwo?
nie tak

14. Czy pragniesz pić codziennie o określonej porze?
nie tak

15. Czy miałeś(-aś) kiedykolwiek w stanie nietrzeźwym konflikt w lokalu czy jakimś miejscu z innymi osobami?
nie tak

16. Czy kiedykolwiek miałeś(-aś) do czynienia z lekarzem, pogotowiem, itp., wskutek picia?
nie tak

17. Czy pijesz, aby wzmocnić pewność siebie lub chęć "pokazania się"?
tak nie

18. Czy pijesz, aby zagłuszyć troski lub dolegliwości?
nie tak

19. Czy Twoje picie jest powodem zmartwień w Twojej rodzinie?
tak nie

20. Czy następnego ranka odczuwasz potrzebę picia?
tak nie

21. Czy pijesz dlatego, że jesteś nieśmiały(-a) wobec innych?
nie tak