1. Czy wskutek picia wpadasz w złe towarzystwo? 2. Czy kiedykolwiek miałeś(-aś) do czynienia z lekarzem, pogotowiem, itp., wskutek picia? 3. Czy kiedykolwiek byłeś(-aś) w szpitalu, w izbie wytrzeźwień, ambulatorium lub innym zakładzie z powodu Twojego picia? 4. Czy tracisz na picie coś z Twego czasu pracy? 5. Czy picie już przynosi ujmę Twojej opinii? 6. Czy miałeś(-aś) kiedykolwiek wskutek picia trudności finansowe? 7. Czy pijesz czasami samotnie? 8. Czy pragniesz pić codziennie o określonej porze? 9. Czy cieszysz się na myśl o napiciu się i szukasz ku temu okazji? 10. Czy odkąd pijesz, zmiejszyła się Twoja ambicja? 11. Czy picie odbija się na Twojej pracy zawodowej lub innych Twoich sprawach życiowych ? 12. Czy pijesz, aby zagłuszyć troski lub dolegliwości? 13. Czy pijesz dlatego, że jesteś nieśmiały(-a) wobec innych? 14. Czy z powodu picia nie możesz zasnąć, budzisz się, lub śpisz niespokojnie? 15. Czy miałeś(-aś) kiedykolwiek w stanie nietrzeźwym konflikt w lokalu czy jakimś miejscu z innymi osobami? 16. Czy picie czyni Twoje pożycie domowe nieszczęśliwym lub mniej szczęśliwym? 17. Czy Twoje picie jest powodem zmartwień w Twojej rodzinie? 18. Czy, odkąd pijesz, zmiejszyła się Twoja sprawność fizyczna i umysłowa? 19. Czy kiedykolwiek wskutek picia straciłeś(-aś) pamięć o tym, co robiłeś i gdzie byłeś? 20. Czy pijesz, aby wzmocnić pewność siebie lub chęć "pokazania się"? 21. Czy następnego ranka odczuwasz potrzebę picia?
nie
tak
tak nie
tak nie
nie
tak
nie
tak
nie
tak
nie
tak
tak nie
tak nie
nie
tak
nie
tak
tak nie
nie
tak
nie
tak
tak nie
nie
tak
nie
tak
nie
tak
nie
tak
nie
tak
nie
tak