1. Czy następnego ranka odczuwasz potrzebę picia? 2. Czy kiedykolwiek wskutek picia straciłeś(-aś) pamięć o tym, co robiłeś i gdzie byłeś? 3. Czy pijesz, aby wzmocnić pewność siebie lub chęć "pokazania się"? 4. Czy pragniesz pić codziennie o określonej porze? 5. Czy cieszysz się na myśl o napiciu się i szukasz ku temu okazji? 6. Czy picie odbija się na Twojej pracy zawodowej lub innych Twoich sprawach życiowych ? 7. Czy pijesz dlatego, że jesteś nieśmiały(-a) wobec innych? 8. Czy miałeś(-aś) kiedykolwiek wskutek picia trudności finansowe? 9. Czy kiedykolwiek byłeś(-aś) w szpitalu, w izbie wytrzeźwień, ambulatorium lub innym zakładzie z powodu Twojego picia? 10. Czy tracisz na picie coś z Twego czasu pracy? 11. Czy kiedykolwiek miałeś(-aś) do czynienia z lekarzem, pogotowiem, itp., wskutek picia? 12. Czy pijesz czasami samotnie? 13. Czy, odkąd pijesz, zmiejszyła się Twoja sprawność fizyczna i umysłowa? 14. Czy wskutek picia wpadasz w złe towarzystwo? 15. Czy picie już przynosi ujmę Twojej opinii? 16. Czy odkąd pijesz, zmiejszyła się Twoja ambicja? 17. Czy pijesz, aby zagłuszyć troski lub dolegliwości? 18. Czy Twoje picie jest powodem zmartwień w Twojej rodzinie? 19. Czy z powodu picia nie możesz zasnąć, budzisz się, lub śpisz niespokojnie? 20. Czy picie czyni Twoje pożycie domowe nieszczęśliwym lub mniej szczęśliwym? 21. Czy miałeś(-aś) kiedykolwiek w stanie nietrzeźwym konflikt w lokalu czy jakimś miejscu z innymi osobami?
tak nie
tak nie
tak nie
tak nie
tak nie
tak nie
tak nie
nie
tak
nie
tak
nie
tak
tak nie
tak nie
nie
tak
nie
tak
tak nie
tak nie
tak nie
tak nie
nie
tak
nie
tak
nie
tak